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承诺书

发布日期:2021-02-26点击次数:

承诺书


甘肃省医疗保障服务中心:

直参保人员           ,身份证号                  ,系               单位(在职口/退休口)职工。                     日在               (区)                               医院住院,该医院级别为3/2/1级,入院途径为:门诊入院口/急诊入院口,护士办公室电话                      申请报销本次住院医疗费用。

本人承诺,本次为首次报销,无第三方责任人,所有提供资料信息真实有效,如不真实,由本人承担一切责任。


承诺人:                 联系电话:                  

委托人:                 联系电话:                  


                     经办人:             经办日期: